こいのわプレゼント応募フォーム

あなたの「プロポーズ」「ご成婚」にまつわる
エピソードを投稿してください。
「プロポーズ動画」「2人の思い出写真」等を添えるなど、想いが強い方ほど
プレゼントが当たる確率がアップします!

お名前(本人:漢字)
入力例:恋野輪太郎
お名前(本人:ふりがな)
入力例:こいのりんたろう
お名前(お相手:漢字)
入力例:愛田和恵
お名前(お相手:ふりがな)
入力例:あいだかずえ
ご年齢(本人)
ご年齢(お相手)
ご住所
お電話番号
入力例:0820000000
メールアドレス
希望のプレゼント



どこで知りましたか?(複数回答有り)
プロポーズ日
入力例:2017年●月●日
入籍日(予定日)
入力例:2017年●月●日
エピソード(1000文字まで)
※「ご成婚」「プロポーズ」のエピソードを投稿してください。
動画、画像のアップロードについて 【動画の場合】
動画投稿サイトなどに動画をアップ後、リンク先URLをこちらに記入してください。
【画像の場合】
下記のボタンで画像ファイルを選んで画像をアップロードしてください。

※アップロードできるファイルはJPG、GIF、PNG、容量は最大6MBまで。アニメーション不可。
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※個人情報は応募集計・分析、商品発送のみに利用します。
※応募頂いたエピソード、動画・画像はHP上で公開させていただく場合があります。
※本名や住所など個人を特定する情報は公開しません。
※カップル・夫婦のどちらかが広島県内に住んでいることのみ条件とします。
※「こいのわウエディング」の応募対象は各会場が設定している日に挙式ができる方とさせていただきます。挙式内容につきましては、打ち合せを重ね決定させていただきますが、意に沿えない部分もございます。
※「こいのわウエディング」は申込締切後に当選者を選考し,決定後ご連絡させていただきます。
※「こいのわウエディング」だけでなく、披露宴もされる場合は別途料金が掛かりますので、ご相談ください。
※「こいのわウエディング」はマスコミ取材・撮影がある場合があります。